ภาวะลิ้นหัวใจพัลโมนิกตีบ (Pulmonic Stenosis) ในสุนัขและแมว

Pulmonic stenosis หรือที่เรียกสั้น ๆ ว่า PS เป็นโรคหัวใจแต่กำเนิด (congenital heart disease) ที่พบบ่อยเป็นอันดับสามในสุนัข อาจมาพร้อมกับความผิดปกติของหัวใจอื่น ๆ เพื่อสร้างกลุ่มอาการร้ายแรง หรืออาจไม่รุนแรงพอที่จะเป็นเพียงผลตรวจที่ค้นพบโดยบังเอิญ ในบางครั้งแมวก็ได้รับผลกระทบเช่นกัน

Pulmonic stenosis หมายถึงการตีบแคบของลิ้นหัวใจ pulmonic ที่เลือดต้องผ่านในเส้นทางจากหัวใจไปยังปอด

เพื่อที่จะเข้าใจว่า pulmonic stenosis คืออะไร จำเป็นต้องเข้าใจกายวิภาคหัวใจปกติบ้าง หัวใจอยู่ค่อนข้างตรงกลางในทรวงอกและแบ่งเป็นด้านซ้าย ซึ่งรับเลือดที่มีออกซิเจนจากปอดและสูบฉีดไปยังส่วนอื่นของร่างกาย และด้านขวา ซึ่งรับเลือด "ที่ใช้แล้ว" จากร่างกายและสูบฉีดไปยังปอดเพื่อรับออกซิเจนใหม่ เนื่องจากด้านซ้ายของหัวใจต้องส่งเลือดไปทั่วร่างกาย กล้ามเนื้อจึงหนาและแข็งแรงเป็นพิเศษ ในขณะที่ด้านขวาซึ่งสูบฉีดไปยังบริเวณใกล้เคียงเพียงแห่งเดียว (ปอด) จึงมักจะบางกว่า

เมื่อห้องล่าง (ventricles) สูบฉีด เลือดจากด้านซ้ายจะยิงผ่านลิ้นที่เรียกว่า aortic valve และเลือดจากด้านขวาจะยิงผ่าน pulmonic valve (เรียกอีกอย่างว่า pulmonary valve) ลิ้นเหล่านี้จะปิดอย่างฉับพลันหลังจากสูบฉีดเสร็จ พื้นที่ที่เลือดออกจากห้องล่างขวาเรียกว่า right ventricular outflow tract และประกอบด้วยพื้นที่ทางออกของห้องล่าง ลิ้น pulmonic และหลอดเลือดแดงปอดหลัก (main pulmonary artery)

Pulmonic Stenosis

ใน pulmonic stenosis right ventricular outflow tract ตีบแคบ ไม่ว่าจะที่ลิ้น ก่อนลิ้น หรือหลังลิ้น รูปแบบที่พบบ่อยที่สุดเกี่ยวข้องกับลิ้น pulmonary ที่ผิดรูป โดยแผ่นลิ้น (leaflets) หนาเกินไป ช่องเปิดแคบเกินไป หรือปีกลิ้น (cusps) เชื่อมติดกัน หัวใจต้องสูบฉีดแรงขึ้นเพื่อดันเลือดผ่านลิ้นที่แคบและแข็งนี้ ด้านขวาของหัวใจจะหนาขึ้นจากการทำงานหนักนี้ และเกิด post-stenotic dilation (บริเวณโป่งพองใหญ่ที่ด้านไกลของลิ้นที่ตีบ) อันเป็นผลจากแรงฉีดที่สูงที่หัวใจต้องสร้างเพื่อดันเลือดผ่านจุดตีบ เมื่อกล้ามเนื้อหัวใจสร้างตัวขึ้นมาเพื่อแข็งแรงพอที่จะสูบฉีดผ่านจุดตีบ การนำไฟฟ้าผ่านเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อที่เปลี่ยนแปลงอาจไม่ปกติ จังหวะของวัฏจักรการเติมและสูบฉีดของหัวใจอาจถูกรบกวนเมื่อกล้ามเนื้อผิดปกติ

สายพันธุ์ที่มีแนวโน้มเกิดภาวะนี้ ได้แก่ Labrador retrievers, terrier breeds, miniature schnauzers, Samoyeds, English bulldogs, boxers, chow chows, beagles, cocker spaniels, basset hounds และ mastiffs

สิ่งนี้หมายความว่าอย่างไรสำหรับสัตว์เลี้ยงของคุณ?

Pulmonic stenosis ที่ไม่รุนแรงไม่ค่อยน่ากังวลและมักไม่ส่งผลต่ออายุขัย โชคดีที่กรณีส่วนใหญ่ไม่รุนแรงและไม่ต้องการการรักษา ต้องมีโรคที่ค่อนข้างรุนแรงจึงจะเกิดอาการ

ประมาณ 35% ของสุนัขที่มี pulmonic stenosis รุนแรงจะแสดงอาการบางส่วนหรือทั้งหมดดังต่อไปนี้:

• เหนื่อยง่าย

• อาการเป็นลม (จากจังหวะหัวใจที่ผิดปกติ)

• ของเหลวสะสมในท้อง

• สีม่วงอมฟ้าที่เหงือก โดยเฉพาะเมื่อออกแรง

ในการศึกษาหนึ่ง 30% ของสุนัขที่มีโรครุนแรงเสียชีวิตกะทันหัน

การวินิจฉัยทำอย่างไร?

การไหลของเลือดที่ปั่นป่วนจากหัวใจที่พยายามสูบฉีดเลือดผ่านลิ้น pulmonic ที่แคบจะสร้างเสียงที่เรียกว่า murmur (เสียงหัวใจผิดปกติ) (Murmur ไม่ได้เจาะจงสำหรับ pulmonic stenosis ทุกครั้งที่มีการไหลของเลือดปั่นป่วน อาจได้ยินเป็น murmur) หากการนำไฟฟ้าของหัวใจได้รับผลกระทบ จังหวะจะฟังดูไม่สม่ำเสมอเช่นกัน

Murmur และจังหวะที่ผิดปกติที่ตรวจพบระหว่างการตรวจเบื้องต้นของลูกสุนัขเป็นช่วงเวลาคลาสสิกในการพบโรค แต่อาจไม่ชัดเจนจนกว่าจะเห็นอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวในภายหลัง อาจเป็นไปได้ว่าโรคจะไม่ถูกตรวจพบจนกว่าจะมีอาการที่ชัดเจนกว่าของภาวะหัวใจล้มเหลว เช่น ของเหลวในท้อง

เมื่อผลตรวจร่างกายบ่งบอกถึงโรคหัวใจ จะตามด้วยภาพรังสีและอุดมคติคือ echocardiogram

หลังจากวินิจฉัย pulmonic stenosis แล้ว ประเด็นที่สำคัญที่สุดถัดไปคือการจัดระดับความรุนแรง ซึ่งทำด้วยอัลตราซาวด์ชนิดหนึ่งเรียกว่า continuous wave Doppler echocardiography สามารถวัดความดันไล่ระดับ (pressure gradient) ข้ามลิ้น pulmonic ในหน่วยมิลลิเมตรปรอท (mm of Hg) ความดันไล่ระดับน้อยกว่า 40 mm of Hg โดยทั่วไปไม่ต้องการการรักษาใด ๆ ความดันไล่ระดับมากกว่า 80 mm of Hg มีความเสี่ยงอย่างมีนัยสำคัญต่อการเสียชีวิตกะทันหัน และควรดำเนินการรักษา (โดยทั่วไปคือ balloon valvuloplasty) ประโยชน์ของ valvuloplasty ในสุนัขที่มีความดันไล่ระดับระหว่าง 40 ถึง 80 ไม่สามารถคาดเดาได้ชัดเจน การวินิจฉัยจะยืนยันด้วย echocardiogram ซึ่งใช้อัลตราซาวด์วัดเส้นผ่านศูนย์กลางและความหนาของห้องหัวใจ จากนั้นจะเห็นห้องล่างขวาที่หนาได้ง่ายและวัดความหนาได้จริง หากมี tricuspid valve disease และเลือดไหลย้อนกลับ สามารถเห็นได้ในภาพแบบ real-time Patent foramen ovale ถ้ามี ก็สามารถเห็นได้เช่นกัน (ดูด้านล่าง)

การรักษา: Balloon Valvuloplasty

เห็นได้ชัดว่าหากสามารถบรรเทาการอุดตันที่ลิ้น pulmonic ได้ ปัญหาส่วนใหญ่จะได้รับการแก้ไข กรณี pulmonic stenosis ที่รุนแรงสามารถรักษาได้โดยทำเช่นนั้น บอลลูนจะถูกสอดเข้าไปในลิ้น pulmonic ที่จะถูกขยาย ทำลายสิ่งอุดตัน ขนาดของ balloon catheter ถูกกำหนดโดย echocardiography ดังที่อธิบายข้างต้น สุนัขที่มีความดันไล่ระดับมากกว่า 80 mm Hg ข้ามลิ้น pulmonic ควรทำหัตถการนี้โดยไม่คำนึงถึงว่าแสดงอาการหรือไม่ ผู้เชี่ยวชาญบางคนรู้สึกว่า 60 mm Hg เป็นความดันไล่ระดับที่สูงพอที่จะรับการ valvuloplasty สุนัขที่มี tricuspid valve dysplasia ร่วมจะได้ประโยชน์จากหัตถการนี้โดยไม่คำนึงถึงความดันไล่ระดับ

การทำหัตถการนี้ลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตกะทันหัน 53% และปรับปรุงคุณภาพชีวิตด้วย ความผิดปกติของลิ้นบางชนิดไม่เหมาะกับการรักษานี้ และสุนัขที่มี pulmonic stenosis ชนิดที่มีหลอดเลือดแดงโคโรนารีพันรอบหลอดเลือดแดงปอด (ความผิดปกติ R2A) ก็ไม่เหมาะกับการรักษานี้เช่นกัน สำหรับสุนัขเหล่านี้ น่าเสียดายที่ไม่มีการรักษาที่แนะนำได้ Balloon valvuloplasty จะฉีกหลอดเลือดแดงโคโรนารีที่ผิดปกติ และยังไม่มีการพัฒนาการรักษาทางเลือกสำเร็จ สำหรับสุนัขเหล่านี้ การพยากรณ์โรคจะดีกว่าโดยไม่ต้องพยายามรักษา

ภาวะแทรกซ้อนที่เป็นไปได้ของ Valvuloplasty / Suicide Right Ventricle คืออะไร?

หากห้องล่างขวาและ outflow tract หนาเกินไป ปัญหาความดันไล่ระดับอาจยังคงอยู่หลังจากจุดตีบถูกบรรเทาด้วย valvuloplasty Suicide right ventricle เป็นปรากฏการณ์ที่เกิดในลิ้นที่ตีบอย่างรุนแรงทันทีหลังจากแรงดันถูกบรรเทาด้วย valvuloplasty กล้ามเนื้อหัวใจแข็งมากจากการสูบฉีดต่อสู้กับลิ้นที่ตีบจนเกิดการอุดตันใหม่ ยาและการบำบัดด้วยสารน้ำสามารถช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนนี้ ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ของ valvuloplasty ได้แก่ หัวใจเต้นผิดจังหวะ ลิ้นแตก หรือแม้กระทั่งหัวใจถูกเจาะ Valvuloplasty เป็นหัตถการขั้นสูงและต้องได้รับความเคารพ โชคดีที่ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงพบได้ไม่บ่อย แต่สิ่งสำคัญคือต้องทราบปัญหาที่อาจเกิดขึ้น และผู้ป่วยส่วนใหญ่จะอนุญาตให้กลับบ้านในวันที่ทำหัตถการ ความดันไล่ระดับจะยังคงลดลงหลายเดือนหลังหัตถการ และมักต้องใช้ยาตลอดช่วงเวลานี้ ต้องใช้เวลาสามถึงหกเดือนก่อนที่จะสามารถตัดสินความสำเร็จของ valvuloplasty ได้

การรักษา: การผ่าตัด

สุนัขที่มีจุดตีบอยู่ก่อนลิ้นมากกว่าที่ลิ้นเองอาจได้ประโยชน์จากการผ่าตัด มีเทคนิคหลายอย่างที่สามารถใช้ขยายลิ้น pulmonary หรือเลี่ยงมัน หัตถการเหล่านี้ต้องการศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์และมีความเสี่ยงอย่างมาก Balloon valvuloplasty เป็นการรักษาที่เลือกสำหรับกรณีที่แนะนำการรักษาและที่ balloon valvuloplasty เหมาะสม

การรักษา: ยา

น่าเสียดายที่ยาไม่ค่อยมีประโยชน์สำหรับ pulmonic stenosis ยกเว้นเพื่อจัดการภาวะหัวใจล้มเหลวด้านขวา ในบางกรณี ยาที่เรียกว่า beta blockers สามารถใช้พยายามผ่อนคลายกล้ามเนื้อหัวใจและขยายจุดตีบ สิ่งนี้จะไม่บรรเทาการตีบแต่อาจช่วยบรรเทาได้

Pulmonic stenosis เป็นภาวะที่สัตวแพทย์ไม่ได้ทุกคนจะสะดวกในการรักษา ปรึกษากับสัตวแพทย์ของคุณว่าการส่งต่อไปยังสัตวแพทย์โรคหัวใจ (veterinary cardiologist) จะเป็นทางเลือกที่ดีที่สุดสำหรับคุณและสัตว์เลี้ยงของคุณหรือไม่

ปัญหาทางกายวิภาคร่วมที่อาจเป็นภาวะแทรกซ้อน

Concurrent Coronary Artery Constriction

Boxers และ bulldogs มี pulmonic stenosis ชนิดที่หลอดเลือดแดงโคโรนารีพันรอบหลอดเลือดแดงปอดที่ออกจากหัวใจ จึงบีบรัดมัน เรียกว่าความผิดปกติ R2A ความผิดปกตินี้มีความสำคัญทางคลินิกเนื่องจากหลอดเลือดแดงโคโรนารีอาจฉีกได้หากทำ balloon valvuloplasty (ดูด้านบน)

Concurrent Tricuspid Insufficiency

รูปแบบของ pulmonic stenosis อีกแบบที่เป็นอันตรายเป็นพิเศษเกี่ยวข้องกับ tricuspid valve dysplasia ร่วม Tricuspid valve เป็นลิ้นสามแผ่นที่แยกห้องบนขวา (right atrium) จากห้องล่างขวา (right ventricle) โดยปกติลิ้นนี้จะปิดเมื่อห้องล่างสูบฉีด เพื่อให้แน่ใจว่าเลือดทั้งหมดสูบฉีดไปข้างหน้า หากลิ้นนี้รั่ว เลือดบางส่วนหรือแม้แต่ส่วนใหญ่จะสูบฉีดย้อนกลับ หากลิ้น pulmonic แน่นพิเศษเหมือนใน pulmonic stenosis และ tricuspid valve หลวมพิเศษเหมือนใน tricuspid dysplasia จะเห็นได้ง่ายว่าห้องล่างขวาต้องแข็งแรงพิเศษ (หนา) เพื่อสูบฉีดเลือดเพียงพอผ่านลิ้น pulmonic ที่แน่น และต้องขยายพิเศษ (กว้าง) เพื่อรองรับเลือดเพียงพอที่จะส่งปริมาณที่เหมาะสมไปข้างหน้า โดยพิจารณาว่าส่วนใหญ่จะย้อนกลับ ภาวะหัวใจล้มเหลวด้านขวาจะตามมาไม่ไกล เนื่องจากด้านขวาของหัวใจไม่สามารถรับมือกับสถานการณ์ที่ซ้ำเติมสองเท่านี้

Concurrent Patent Foramen Ovale

ปัญหาแต่กำเนิดอีกอย่างที่อาจเป็นภาวะแทรกซ้อนของ pulmonic stenosis เรียกว่า patent foramen ovale ก่อนคลอด ออกซิเจนมาจากกระแสเลือดของแม่ (แน่นอนว่าไม่มีการหายใจอากาศในครรภ์) หัวใจที่ยังไม่เกิดกำลังพัฒนาด้านขวา (สูบฉีดไปปอดเพื่อรับออกซิเจน) และด้านซ้าย (ส่งออกซิเจนไปส่วนอื่นของร่างกาย) แต่ระหว่างการพัฒนาจริง เลือดซ้ายและขวาผสมกันเนื่องจากไม่จำเป็นต้องแยก

Foramen ovale เป็นรูในผนังกั้นหัวใจ (septum) ของหัวใจที่กำลังพัฒนา อนุญาตให้เลือดซ้ายและขวาผสมกัน หลังคลอดไม่นาน เมื่อปอดเริ่มทำงานอย่างเป็นทางการ foramen ovale จะปิดและด้านซ้ายและขวาของหัวใจจะแยกกันอย่างสมบูรณ์

หากผู้ป่วยมี pulmonic stenosis แรงดันในด้านขวาของหัวใจจะสูงมากจนเลือดถูกดันจากห้องบนขวาเข้าสู่ห้องบนซ้ายในทุกจังหวะหัวใจ จึงป้องกันการปิดของ foramen ซึ่งอนุญาตให้เลือดที่ไม่มีออกซิเจนผสมเข้าไปในวงจรที่สงวนไว้สำหรับเลือดที่มีออกซิเจน หากมีเลือดที่ขาดออกซิเจนเข้าสู่วงจรนี้มากพอ เนื้อเยื่อของผู้ป่วยอาจไม่ได้รับออกซิเจนเพียงพอ แต่โดยทั่วไปนี่เป็นปรากฏการณ์เล็กน้อยที่สังเกตเห็นใน echocardiogram

หมายเหตุการใช้งาน

เนื้อหานี้ใช้สำหรับการอ้างอิงและการถอดความเท่านั้น ห้ามเผยแพร่ข้อความต้นฉบับซ้ำแบบคำต่อคำ