ภาวะท่อเลือดดักตัสอาร์เทอริโอซัสเปิดค้าง (Patent Ductus Arteriosus) ในสุนัขและแมว

ภาวะท่อเลือดดักตัสอาร์เทอริโอซัสเปิดค้าง หรือที่มักเรียกว่า PDA เป็นหนึ่งในความผิดปกติแต่กำเนิดของหัวใจ (congenital heart defects) ที่พบได้บ่อยที่สุดในสุนัข

ในสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมโตเต็มวัย หัวใจเป็นอวัยวะเดียวแต่มีสองฝั่งแยกจากกันซึ่งไม่ควรเชื่อมต่อกันนอกจากผ่านหลอดเลือด ส่วนประกอบทั้งหมดของทั้งสองฝั่งอยู่ในถุงเล็ก ๆ ถุงเดียวเรียกว่า เยื่อหุ้มหัวใจ (pericardium) ฝั่งขวาจะสูบฉีดเลือดไปยังปอดผ่านหลอดเลือดแดงปอด (pulmonary artery) เพื่อรับออกซิเจน จากนั้นเลือดที่มีออกซิเจนจะไหลไปยังฝั่งซ้ายผ่านหลอดเลือดดำปอด (pulmonary veins) แล้วถูกสูบฉีดกลับไปยังร่างกายผ่านหลอดเลือดแดงใหญ่ (aorta)

อย่างไรก็ตาม ขณะอยู่ในครรภ์ ระบบจะทำงานต่างออกไป เพราะทารกในครรภ์ยังไม่หายใจรับออกซิเจน ทารกในครรภ์ที่กำลังพัฒนาจะพึ่งพาการไหลเวียนเลือดผ่านสายสะดือเพื่อรับออกซิเจนจากแม่และส่งไปยังร่างกายที่กำลังเจริญเติบโต เนื่องจากปอดยังอยู่ระหว่างการพัฒนาในครรภ์และเต็มไปด้วยของเหลว หลอดเลือดที่เจริญอยู่ในปอดจึงยังพัฒนาไม่เต็มที่ เพราะไม่มีเหตุผลที่จะส่งเลือดจำนวนมากไปยังปอด

ดังนั้น ในสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมทุกชนิด ทารกในครรภ์จะมีท่อเลือดลัดสั้น ๆ เรียกว่า ดักตัสอาร์เทอริโอซัส (ductus arteriosus) ซึ่งคล้ายกับทางลัด (shunt) เป็นช่องทางเปิดกว้างและมีแรงต้านต่ำ โดยเลือดที่มาจากฝั่งขวาของหัวใจผ่านส่วนต้นของหลอดเลือดแดงปอดจะถูกเบี่ยงจากปอดไปสู่หลอดเลือดแดงใหญ่โดยตรงแล้วออกไปยังร่างกาย แน่นอนว่ายังมีเลือดส่วนเล็กน้อยไหลไปยังปอดเพราะปอดต้องการสารอาหารและออกซิเจนเพื่อการเจริญเติบโต และเลือดนั้นจะไหลจากปอดเข้าสู่หัวใจฝั่งซ้าย

เมื่อทารกเกิดมา ลมหายใจแรกจะทำให้ปอดเต็มไปด้วยออกซิเจนและพองตัว เลือดจึงสามารถไหลเวียนผ่านปอดที่พองตัวเพื่อส่งออกซิเจนไปยังส่วนอื่น ๆ ของร่างกายได้ ความดันในระบบไหลเวียนเลือดปอดลดลงอย่างรวดเร็ว และเลือดจะเลือกไหลออกไปยังปอดแทน ระบบทางลัด (ductus arteriosus) จึงไม่จำเป็นและไม่ถูกใช้งานอีกต่อไป

ในขณะเดียวกัน ออกซิเจนและฮอร์โมนอื่น ๆ จะทำให้ท่อเลือดดักตัสอาร์เทอริโอซัสปิดตัวลงแทบจะทันที ท่อเลือดนี้มีกล้ามเนื้อบุอยู่ซึ่งจะบีบรัดตัวและ "ล็อก" ในตำแหน่งนั้น การบีบรัดนี้จะทำให้เยื่อบุของท่อเลือดหลอมรวมกันจนกลายเป็นเอ็น (ligamentum) กล่าวคือ ท่อจะกลายเป็นเอ็น! ในสัตว์ส่วนใหญ่ ท่อเลือดนี้จะปิดภายในสามวันแรกของชีวิตและปิดสนิทภายในวันที่ 7 ถึง 10

หลังจากที่ปิดแล้ว ปอดจะทำงานตามปกติไปตลอดชีวิตของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม:

• เลือดไหลจากฝั่งขวาของหัวใจผ่านหลอดเลือดแดงปอด

• จากนั้นไปยังปอดเพื่อรับออกซิเจน

• ขณะอยู่ในปอด เลือดยังกำจัดคาร์บอนไดออกไซด์ออกด้วย

• เลือดไหลกลับไปยังฝั่งซ้ายของหัวใจผ่านหลอดเลือดดำปอด

• จากนั้นไหลผ่านหลอดเลือดแดงใหญ่เพื่อส่งออกซิเจนไปยังร่างกาย

อย่างน้อย นี่คือสิ่งที่เกิดขึ้นกับท่อเลือดดักตัสอาร์เทอริโอซัสที่ปกติและแข็งแรง

อย่างไรก็ตาม บางครั้งท่อเลือดดักตัสอาร์เทอริโอซัสไม่สามารถปิดและกลายเป็นเอ็นได้ "Patent" หมายถึง "เปิด" ดังนั้น patent ductus arteriosus คือท่อเลือดที่ยังคงเปิดอยู่หลังจากที่ควรจะปิดไปแล้ว ในสุนัข การไม่ปิดนี้มักเกิดจากกล้ามเนื้อในท่อเลือดสร้างตัวไม่ถูกต้องและไม่สามารถบีบรัดท่อเลือดให้ปิดได้ เมื่อท่อเลือดเปิดอยู่และปอดมีเลือดไหลเวียนผ่าน เลือดจะลัดผ่าน PDA จากหลอดเลือดแดงใหญ่ไปยังหลอดเลือดแดงปอด (จำได้ว่าในครรภ์เลือดไหลในทิศทางตรงกันข้าม จากหลอดเลือดแดงปอดไปยังหลอดเลือดแดงใหญ่) สิ่งนี้เกิดขึ้นเพราะแรงต้าน (และความดัน) ในหลอดเลือดแดงปอดต่ำกว่าในหลอดเลือดแดงใหญ่มาก และเลือดจะไหลตามเส้นทางที่มีแรงต้านน้อยที่สุด แน่นอนว่ายังมีเลือดบางส่วนไหลออกไปยังร่างกาย เพราะต้องมี ไม่เช่นนั้นลูกสัตว์จะตาย เพื่อชดเชยการ "ลดลง" ของเลือดที่ไหลออกไปยังร่างกาย ร่างกายของลูกสัตว์จะเริ่มกักเก็บของเหลวเพื่อเพิ่มปริมาณเลือดและชดเชยปริมาณที่ "สูญเสีย" ผ่านทางลัด มักจะได้ยินเสียงฟู่ของหัวใจ (murmur) อย่างต่อเนื่องที่ฝั่งซ้ายเพราะการไหลของเลือดผ่านทางลัดเป็นแบบปั่นป่วน (turbulent) การไหลประเภทนี้เรียกว่า ทางลัดซ้ายไปขวา (left-to-right shunt) ซึ่งทำให้เกิดปัญหาหัวใจ ลูกสุนัขหรือลูกแมวที่มีภาวะนี้จะมีความผิดปกติของหัวใจที่สามารถนำไปสู่ภาวะหัวใจล้มเหลว (heart failure) ได้

ปัญหาที่ตามมา

หากเลือดบางส่วนที่ควรจะนำออกซิเจนไปส่งกล้ามเนื้อ สมอง ลำไส้ ฯลฯ ถูกเบี่ยงกลับไปผ่านปอด ร่างกายจะตอบสนองโดยเริ่มกักเก็บของเหลว ทำให้ปริมาณเลือดเพิ่มขึ้นเพื่อให้หัวใจฝั่งซ้ายยังคงสูบฉีดเลือดออกไปยังร่างกายได้เพียงพอ อย่างไรก็ตาม ปริมาณเลือดที่เพิ่มขึ้นนี้ทำให้หัวใจฝั่งซ้ายขยายขนาดขึ้น เพราะต้องสูบฉีดทั้งเลือดที่จะออกไปยังร่างกายและเลือดที่จะไหลผ่านทางลัด (ซึ่งถูกเสียไปในวงจรที่ไม่มีประโยชน์)

หัวใจสามารถขยายได้ถึงระดับหนึ่งเท่านั้น และหากทางลัดใหญ่พอ ในที่สุดหัวใจจะมีปัญหาในการรับมือกับเลือดส่วนเกิน ความดันในหลอดเลือดดำปอดเพิ่มขึ้นจนของเหลวเริ่มรั่วเข้าไปในปอด ทำให้เกิดภาวะปอดบวมน้ำ (pulmonary edema) หรือ "น้ำท่วมปอด" ซึ่งมักเรียกว่า ภาวะหัวใจล้มเหลวฝั่งซ้าย (left-sided congestive heart failure หรือ CHF) ความน่าจะเป็นที่จะเกิด CHF จากทางลัดซ้ายไปขวา (มีหลายชนิด ไม่ใช่แค่ PDA เท่านั้น) ขึ้นอยู่กับขนาดของรอยโหว่และปริมาณเลือดที่ไหลผ่านทางลัดกลับไปยังปอด

ทางลัดขนาดเล็กสามารถรับมือได้ง่าย ทางลัดขนาดใหญ่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตอย่างรวดเร็ว

สัตว์เลี้ยงที่ได้รับผลกระทบอาจไม่แสดงอาการใด ๆ หรืออาจหายใจลำบาก ไม่ทนต่อการออกกำลังกาย เติบโตช้า หรือล้มลงเมื่อออกกำลังกาย

หากสัตว์เลี้ยงของคุณมีภาวะหัวใจล้มเหลว จะต้องควบคุมด้วยยาก่อนจึงจะสามารถทำการผ่าตัดได้

กรณีหายากของทางลัดขวาไปซ้าย (Right-to-Left Shunting)

PDA แบบหายากอีกประเภทหนึ่งคือแบบที่เลือดยังคงไหลหลังเกิดเหมือนที่ไหลขณะอยู่ในครรภ์: จากหลอดเลือดแดงปอดเข้าสู่หลอดเลือดแดงใหญ่แล้วออกไปยังร่างกาย เพียงแต่ตอนนี้เลือดไม่ได้พาออกซิเจนจากรก แต่เป็นการส่งเลือดที่ขาดออกซิเจนกลับไปยังร่างกายโดยไม่ผ่านปอดเพื่อรับออกซิเจน PDA ประเภทนี้เรียกว่า reverse ductus หรือ right-to-left shunting PDA

โดยทั่วไป สิ่งนี้เกิดขึ้นในสัปดาห์แรก ๆ ของชีวิต โดยเริ่มจากการไหลแบบซ้ายไปขวาแล้วเปลี่ยนทิศทางหลังผ่านไปสองสามสัปดาห์ สาเหตุคือ PDA มีขนาดค่อนข้างใหญ่ ทำให้เลือดจำนวนมากไหลจากหลอดเลือดแดงใหญ่ไปยังปอดเป็นเวลาหนึ่งถึงสองสัปดาห์ อย่างไรก็ตาม ปอดไม่ชอบเลือดส่วนเกินทั้งหมดนี้ จึงเริ่มบีบรัดหลอดเลือดปอด เพิ่มแรงต้านในหลอดเลือดแดงปอด (ทำให้เกิดความดันโลหิตสูง) แต่ปอดไม่สามารถจำกัดการบีบรัดได้ และในที่สุดแรงต้านในระบบที่ควรจะเป็นระบบแรงต้านต่ำก็เพิ่มขึ้นเหนือแรงต้านในระบบแรงต้านสูงของหลอดเลือดแดงใหญ่ เมื่อเกิดเหตุการณ์นี้ เลือดจะไหลผ่าน PDA จากหลอดเลือดแดงปอดเข้าสู่หลอดเลือดแดงใหญ่ได้ง่ายกว่าการไหลเข้าสู่ปอด!

การวินิจฉัย PDA

PDA แบบซ้ายไปขวามักสามารถวินิจฉัยได้โดยสัตวแพทย์เพียงแค่ฟังอย่างละเอียด PDA มีเสียงฟู่ที่มีลักษณะเฉพาะ ซึ่งมักถูกอธิบายว่ามีเสียงเหมือนเครื่องซักผ้า เพราะเสียงฟู่นั้นดังอย่างต่อเนื่อง สาเหตุที่ต่อเนื่องเพราะการไหลของเลือดผ่าน PDA เกิดขึ้นตลอดเวลา ไม่ใช่เฉพาะบางจังหวะของวงจรการเต้นของหัวใจ อย่างไรก็ตาม PDA อาจถูกพลาดได้หากสัตวแพทย์ไม่ได้ฟังในตำแหน่งที่ถูกต้อง เสียงฟู่ของ PDA จะได้ยินชัดที่สุดเมื่อวางหูฟัง (stethoscope) ที่ "รักแร้" ด้านซ้ายของผู้ป่วย ซึ่งอยู่ด้านหน้ามากกว่าตำแหน่งที่สัตวแพทย์มักจะฟังหัวใจ

สายพันธุ์สุนัขที่ทราบว่ามีความเสี่ยงต่อ PDA จะได้รับความสนใจในการตรวจมากขึ้น PDA พบได้บ่อยกว่าในสุนัขพันธุ์แท้เพศเมีย สายพันธุ์ที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น ได้แก่ Maltese, Pomeranian, Shetland sheepdog, English springer spaniel, American cocker spaniel, Keeshonden, Bichon frise, German shepherd dog, Collie, Irish setter, Kerry blue terrier, Labrador retriever, Newfoundland, miniature และ toy poodle, Chihuahua และ Yorkshire terrier

การตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัย PDA อาจรวมถึงการถ่ายภาพรังสีทรวงอก (chest radiographs) เพื่อตรวจหาการสะสมของของเหลวในปอดจากภาวะหัวใจล้มเหลวและดูการขยายตัวที่เป็นลักษณะเฉพาะของหลอดเลือดแดงใหญ่และหัวใจฝั่งซ้ายที่มีปริมาณเลือดส่วนเกิน อย่างไรก็ตาม การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiography) จะยืนยันการวินิจฉัยได้ชัดเจน เพราะสามารถวัดขนาดห้องหัวใจทั้งหมดและมองเห็นท่อเลือดที่เปิดค้างได้จริง นอกจากนี้ echocardiography ยังช่วยให้สามารถค้นพบความผิดปกติแต่กำเนิดของหัวใจอื่น ๆ ได้ด้วย เพราะไม่ใช่เรื่องผิดปกติที่ลูกสุนัขหรือลูกแมวจะมีมากกว่าหนึ่งชนิด และสุดท้าย echocardiography ช่วยกำหนดวิธีที่ดีที่สุดในการรักษา PDA

ต่างจาก PDA แบบซ้ายไปขวาที่มีเสียงฟู่ต่อเนื่องดัง PDA แบบขวาไปซ้ายจะเงียบ ไม่มีเสียงฟู่ และแพทย์จะฟังไม่ได้ยิน มักถูกสงสัยเพราะผู้ป่วยเริ่มแสดงอาการขาหลังอ่อนแรงเมื่อออกกำลังกายเพียงเล็กน้อยตั้งแต่อายุยังน้อย เนื่องจากกล้ามเนื้อขาหลังได้รับเลือดที่ขาดออกซิเจน ทำให้สัตว์เกิดตะคริวและอ่อนแรง ท่อเลือดนี้อยู่ปลายทางจากหลอดเลือดทั้งหมดที่ไปยังศีรษะ ขาหน้ามักไม่ได้รับผลกระทบในกรณีส่วนใหญ่เนื่องจากตำแหน่งทางกายวิภาคของ PDA

PDA แบบขวาไปซ้ายมักวินิจฉัยโดยการตรวจ echocardiography แบบพิเศษ รวมถึงการตรวจที่เรียกว่า bubble study (contrast echocardiogram)

การรักษา

ไม่ควรรอจนกว่าสัตว์เลี้ยงจะเป็นผู้ใหญ่หรือป่วยหนักจึงจะเริ่มรักษา เพราะหากไม่ได้รับการรักษา ลูกสุนัขที่ได้รับผลกระทบประมาณ 2 ใน 3 จะเสียชีวิตก่อนอายุ 1 ปี นอกจากนี้ ยิ่งสัตว์มีอายุมากเมื่อทำการแก้ไข PDA จะยิ่งเปราะบาง (friable) และขั้นตอนการรักษาจะมีความเสี่ยงมากขึ้น

PDA แบบซ้ายไปขวา (Left-to-Right PDA)

มีหลายวิธีในการรักษา PDA แบบซ้ายไปขวาที่พบได้บ่อยกว่า หาก PDA มีขนาดเล็ก แพทย์โรคหัวใจอาจเลือกที่จะไม่ทำอะไรเพราะจะไม่ก่อให้เกิดปัญหาตลอดอายุขัยของสุนัขหรือแมว (ในคน ต้องพิจารณาภาวะแทรกซ้อนระยะยาวอื่น ๆ เมื่อตัดสินใจว่าจะปิด PDA หรือไม่) หาก PDA มีขนาดใหญ่พอ จะมีทางเลือกหลายอย่างในการปิด

การผ่าตัด

การผูกหลอดเลือด (ligation) เป็นวิธีการซ่อมแซมแบบดั้งเดิม โดยเปิดทรวงอกแล้วใช้วัสดุเย็บเพื่อผูกท่อเลือดที่เปิดค้าง ขั้นตอนนี้ไม่ใช่สิ่งที่สัตวแพทย์ทั่วไปมักจะทำหรือรู้สึกสบายใจที่จะทำ เนื่องจากการผ่าตัดที่ละเอียดอ่อนมากนี้มักต้องการศัลยแพทย์เฉพาะทาง ปรึกษาสัตวแพทย์ของคุณว่าการส่งต่อไปยังศัลยแพทย์หลอดเลือดหัวใจเป็นทางเลือกที่ดีที่สุดสำหรับสัตว์เลี้ยงของคุณหรือไม่ อัตราภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าห้าเปอร์เซ็นต์ โดยน้อยกว่าสองเปอร์เซ็นต์ที่ต้องทำขั้นตอนซ้ำเนื่องจากท่อเลือดเปิดขึ้นใหม่ อย่างไรก็ตาม ต้องมีการผ่าตัดเปิดทรวงอก

การผ่าตัดเป็นวิธีที่มักถูกเลือกสำหรับการซ่อมแซม PDA ในแมว เนื่องจากขนาดตัวและขนาดหลอดเลือดของแมว

การอุดหลอดเลือดผ่านสายสวน (Endovascular Occlusion)

ในสุนัข (เช่นเดียวกับในคน) ทางเลือกที่พบบ่อยที่สุดในปัจจุบันคือการใส่อุปกรณ์ผ่านหลอดเลือดแดงใหญ่เข้าไปใน PDA เพื่ออุดปิด อุปกรณ์ชนิดหนึ่งเป็นที่รู้จักในชื่อ Amplatzer Vascular Plug! เดิมทีมีการใช้ขดลวดเล็ก ๆ และบางครั้งยังคงใช้อยู่ ขดลวดเหล่านี้ถูกวางตำแหน่งภายใน PDA และทำให้เกิดลิ่มเลือดรอบ ๆ ขดลวด อุดปิด PDA ล่าสุดมีการพัฒนาอุปกรณ์เฉพาะคือ Amplatzer Canine Ductal Occluder (ACDO) เพื่อใช้ในสุนัข อุปกรณ์นี้ทำงานเหมือนร่มสองด้านที่เปิดภายใน PDA โดยมีส่วนของอุปกรณ์อยู่แต่ละด้านของช่องเปิด PDA อุปกรณ์จะพอดีกับ PDA และทำให้เกิดลิ่มเลือดแทบจะทันทีภายใน PDA หยุดการลัดของเลือด

อัตราภาวะแทรกซ้อนจากอุปกรณ์อุดหลอดเลือดใกล้เคียงหรือต่ำกว่าการผ่าตัดและมีอัตราการเจ็บป่วย (morbidity) ที่ต่ำกว่ามากเพราะไม่ต้องผ่าตัด เพียงแค่ใช้สายสวน (catheter) ที่สอดผ่านหลอดเลือดแดงที่ขา (femoral artery) เพื่อใส่อุปกรณ์ อย่างไรก็ตาม ในบางกรณี การอุดหลอดเลือดผ่านสายสวนอาจทำไม่ได้ โดยเฉพาะหาก PDA มีขนาดใหญ่มากหรือในสุนัขพันธุ์เล็กที่มีน้ำหนักน้อยกว่าห้าปอนด์

PDA แบบย้อนกลับ (Reverse PDA)

การผ่าตัดไม่ใช่ทางเลือกสำหรับ PDA แบบขวาไปซ้าย ไม่สามารถแก้ไขความผิดปกตินี้ได้ การรักษาจะมุ่งเน้นไปที่ภาวะแทรกซ้อนรอง เมื่อมีทางลัดแบบขวาไปซ้าย ร่างกายจะขาดออกซิเจน การตอบสนองคือการผลิตเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น ทำให้เกิดภาวะเลือดข้น (polycythemia) เมื่อมีเม็ดเลือดแดงมากขึ้น เลือดจะข้นและหนืดขึ้น และไหลเวียนลำบาก ในสุนัข สิ่งนี้อาจนำไปสู่อาการชัก ดังนั้น การรักษาจึงมุ่งเน้นที่การลดจำนวนเม็ดเลือดแดง ไม่ว่าจะโดยการ "เจาะเลือด" (blood-letting) คือการเอาเลือดออกและเติมน้ำเกลือแทน หรือโดยการให้ยาที่ยับยั้งการสร้างเม็ดเลือดแดง อย่างไรก็ตาม เหล่านี้เป็นมาตรการบรรเทาอาการเท่านั้น เพราะสุนัขจะไม่มีวันปกติและมักจะเสียชีวิตจากโรคนี้เมื่ออายุประมาณ 5 ถึง 6 ปี

ผลลัพธ์

หากการผ่าตัดสำหรับ PDA แบบซ้ายไปขวาประสบความสำเร็จ สุนัขควรจะสามารถมีชีวิตปกติได้ นี่เป็นหนึ่งในความผิดปกติแต่กำเนิดของหัวใจที่สามารถรักษาให้หายได้โดยพื้นฐาน แม้จะรักษาในช่วงหลังของชีวิตก็ตาม โดยสมมุติว่าสุนัขมีชีวิตอยู่ได้นานพอ ยิ่งรักษาเร็วเท่าไรยิ่งดี: ในกรณีส่วนใหญ่ แพทย์โรคหัวใจจะแก้ไข PDA ภายใน 6 ถึง 12 เดือนแรกของชีวิต ยิ่งรอนานในการแก้ไข PDA จะยิ่งยากขึ้นเพราะท่อเลือดจะเปราะบางมากขึ้นและฉีกขาดได้ง่าย หากสัตว์เลี้ยงของคุณมีความเสียหายที่กลับคืนไม่ได้ก่อนการผ่าตัด อาจต้องใช้ยาตลอดชีวิต

Dr. Wendy Brooks มีส่วนร่วมในบทความนี้

หมายเหตุการใช้งาน

เนื้อหานี้ใช้เพื่อการอ้างอิงและการถอดความเท่านั้น ห้ามเผยแพร่ข้อความต้นฉบับซ้ำโดยไม่ดัดแปลง