โรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดง (IMHA) ในสุนัขและแมว (Immune Mediated Hemolytic Anemia - IMHA in Dogs and Cats)

(เดิมเรียกว่า autoimmune hemolytic anemia หรือ AIHA)

โรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดง (Immune-mediated hemolytic anemia - IMHA) เป็นภาวะที่ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายโจมตีและกำจัดเม็ดเลือดแดงของตัวเอง ทำให้เกิดภาวะโลหิตจาง (anemia) อย่างรุนแรง ภาวะเนื้อเยื่อเหลืองที่เรียกว่าดีซ่าน (jaundice/icterus) และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตหลายอย่าง อัตราการเสียชีวิตอาจสูงถึง 70% จึงจำเป็นต้องรักษาอย่างเข้มข้น การรักษารวมถึงยากดภูมิคุ้มกัน (immune-suppressive drugs) และอาจต้องถ่ายเลือด (blood transfusions)

การกำจัดเม็ดเลือดแดงตามปกติ

เม็ดเลือดแดงมีอายุขัยตามธรรมชาติตั้งแต่เวลาที่ถูกปล่อยจากไขกระดูก (bone marrow) จนถึงสิ้นสุดช่วงเวลาที่ทำหน้าที่ขนส่งออกซิเจน เมื่อเซลล์แข็งเกินไปที่จะผ่านเส้นเลือดฝอยขนาดเล็ก เม็ดเลือดแดงต้องมีความยืดหยุ่นเพื่อเข้าร่วมในการส่งออกซิเจนและกำจัดคาร์บอนไดออกไซด์ ดังนั้นเมื่อเซลล์ทำหน้าที่ไม่ได้อีกต่อไป ร่างกายจะทำลายมันและนำส่วนประกอบกลับมาใช้ใหม่

เมื่อเม็ดเลือดแดงเก่าไหลเวียนผ่านม้าม (spleen) ตับ (liver) และไขกระดูก จะถูกดึงออกจากระบบไหลเวียนเลือดและถูกทำลายในกระบวนการที่เรียกว่า extravascular hemolysis ธาตุเหล็กจะถูกส่งไปยังตับเพื่อนำกลับมาใช้ใหม่ในรูปของเม็ดสีเหลืองที่เรียกว่าบิลิรูบิน (bilirubin)

ม้ามใช้สัญญาณทางภูมิคุ้มกันบนผิวของเม็ดเลือดแดงเพื่อตัดสินว่าเซลล์ใดควรถูกดึงออกจากระบบไหลเวียน ด้วยวิธีนี้ เม็ดเลือดแดงที่มีปรสิตจุลินทรีย์ก็จะถูกกำจัดจากระบบไหลเวียนเลือดด้วย

เมื่อระบบภูมิคุ้มกันทำเครื่องหมายเซลล์มากเกินไปเพื่อกำจัด ปัญหาร้ายแรงจะเริ่มต้น

• เม็ดเลือดแดงถูกกำจัดมากเกินไป ทำให้ผู้ป่วยอ่อนแอจากการขาดเลือด

• ตับถูกท่วมท้นด้วยบิลิรูบินจำนวนมากที่ต้องแปรรูป ผู้ป่วยจะเกิดดีซ่าน ซึ่งหมายความว่าเนื้อเยื่อจะเป็นสีเหลืองหรือส้ม บิลิรูบินส่วนเกินในปัสสาวะทำให้ปัสสาวะเป็นสีส้มหรือน้ำตาล

• ฮีโมโกลบิน (hemoglobin/โปรตีนขนส่งออกซิเจนจากภายในเม็ดเลือดแดง) ลอยอยู่ในกระแสเลือดเป็นจำนวนมาก ซึ่งอาจทำลายไต

• เม็ดเลือดแดงทั้งหมดที่เคลือบด้วยแอนติบอดีเริ่มเกาะติดกันและสร้างลิ่มเลือดขนาดเล็ก (embolisms) ซึ่งเริ่มอุดตันหลอดเลือด ทำให้การไหลเวียนเลือดไปยังอวัยวะต่าง ๆ ลดลงและเกิดการอักเสบเมื่อร่างกายพยายามละลายลิ่มเลือด

นี่คือเหตุการณ์ที่เป็นอันตรายถึงชีวิตและมีรายงานอัตราการเสียชีวิต 20-80% (ขึ้นอยู่กับการศึกษา)

เกิดอะไรขึ้นระหว่าง IMHA?

ม้ามขยายตัวเนื่องจากต้องแปรรูปเม็ดเลือดแดงที่เสียหายมากกว่าปกติ ตับถูกท่วมท้นด้วยบิลิรูบินจำนวนมากและผู้ป่วยเกิดดีซ่าน (icteric) ซึ่งหมายความว่าเนื้อเยื่อจะเป็นสีเหลือง/ส้ม

ยิ่งไปกว่านั้น ระบบโปรตีนที่เรียกว่าระบบคอมพลีเมนต์ (complement system) จะถูกกระตุ้นโดยแอนติบอดีต่อเม็ดเลือดแดง โปรตีนคอมพลีเมนต์สามารถระเบิดเม็ดเลือดแดงได้หากเคลือบด้วยแอนติบอดีเพียงพอ ซึ่งเป็นกระบวนการที่เรียกว่า intravascular hemolysis ในที่สุด จะไม่มีเม็ดเลือดแดงเพียงพอในระบบไหลเวียนเลือดเพื่อนำออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อและกำจัดก๊าซเสีย เกิดวิกฤตที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต

ผลการตรวจและสัญญาณทางคลินิก

มีลักษณะหลายประการของ IMHA ที่สัตวแพทย์จะมองหา แม้ว่าไม่ใช่ทุกผู้ป่วยจะแสดงทั้งหมด ในการวินิจฉัย IMHA ต้องมีสัญญาณอย่างน้อยหนึ่งอย่างของการทำลายเม็ดเลือดแดง (ปัสสาวะสีส้ม เนื้อเยื่อเหลือง ผลตรวจเลือดบิลิรูบินสูง) บวกกับตัวบ่งชี้อย่างน้อยสองอย่างว่าการทำลายเม็ดเลือดแดงเกิดจากภูมิคุ้มกัน ตัวบ่งชี้ของการทำลายเม็ดเลือดแดงจากภูมิคุ้มกัน ได้แก่ ผลทดสอบ autoagglutination เป็นบวก ผลทดสอบ Coombs เป็นบวก หรือการมีเซลล์ที่เรียกว่า "spherocytes"

อาการที่ควรสังเกต

สัตว์เลี้ยงจะอ่อนแอชัดเจน ไม่มีพลังงานและหมดความสนใจในอาหาร ปัสสาวะเป็นสีส้มเข้มหรืออาจถึงสีน้ำตาล เหงือกซีดหรือมีสีเหลือง เช่นเดียวกับตาขาว อาจมีไข้

สิ่งสำคัญที่ควรทบทวน:

Spherocytes คือเม็ดเลือดแดงชนิดพิเศษที่เกิดขึ้นเมื่อเม็ดเลือดแดงไม่ถูกกำจัดอย่างสมบูรณ์โดยม้าม เซลล์ม้ามกัดเพียงส่วนหนึ่งของเม็ดเลือดแดงออก ปล่อยให้ส่วนที่เหลือหลุดกลับสู่ระบบไหลเวียน เม็ดเลือดแดงปกติจะเว้าทั้งสองด้านและมีรูปร่างเป็นแผ่น หลังจากถูกกัดส่วนหนึ่งออก มันจะเปลี่ยนเป็นรูปทรงกลมมากขึ้นและมีสีแดงเข้มกว่า การมี spherocytes บ่งชี้ว่าเม็ดเลือดแดงกำลังถูกทำลาย

Autoagglutination ในกรณีรุนแรงของ IMHA การทำลายเม็ดเลือดแดงโดยภูมิคุ้มกันชัดเจนมากจนเม็ดเลือดแดงจับตัวเป็นกลุ่ม (เพราะเปลือกแอนติบอดีเกาะกัน) เมื่อหยดเลือดลงบนสไลด์กล้องจุลทรรศน์ การจับตัวเป็นกลุ่มของเม็ดเลือดแดงโดยธรรมชาตินี้เรียกว่า autoagglutination การสร้างลิ่มเลือดจริงจากการจับตัวเรียกว่า embolization เมื่อลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดขนาดเล็กเรียกว่า thrombosis ภาวะที่เกิดลิ่มเลือดและหลอดเลือดถูกอุดตันเรียกว่า thromboembolic disease ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตในผู้ป่วย IMHA

การรักษาและการติดตามระหว่างวิกฤต

ผู้ป่วย IMHA มักไม่เสถียร หากค่าฮีมาโตคริต (hematocrit) ลดลงถึงระดับอันตราย จำเป็นต้องถ่ายเลือดอย่างรวดเร็ว ไม่ใช่เรื่องแปลกที่ผู้ป่วยที่ได้รับผลกระทบรุนแรงจะต้องถ่ายเลือดหลายครั้ง จำเป็นต้องมีการดูแลสนับสนุนทั่วไปเพื่อรักษาสมดุลของเหลวและความต้องการทางโภชนาการ ที่สำคัญที่สุด ต้องหยุดการสลายเม็ดเลือด (hemolysis) โดยการกดระบบภูมิคุ้มกัน และต้องป้องกัน thromboembolism

การถ่ายเลือด เลือดที่เข้ากันได้สามารถอยู่ในร่างกายผู้รับได้ 3-4 สัปดาห์ ปัญหาของ IMHA คือแม้แต่เม็ดเลือดแดงของผู้ป่วยเองก็ถูกทำลาย ดังนั้นเซลล์ที่บริจาคจะมีโอกาสอยู่รอดแค่ไหน? ด้วยเหตุนี้ จึงไม่ใช่เรื่องแปลกที่จะต้องถ่ายเลือดหลายครั้ง

การกดภูมิคุ้มกัน ฮอร์โมนคอร์ติโคสเตียรอยด์ (corticosteroid hormones) ในขนาดสูงเป็นหลักของการกดภูมิคุ้มกัน Prednisone และ dexamethasone เป็นยาที่ได้รับความนิยมมากที่สุด ปัญหาของ IMHA คือเม็ดเลือดแดงถูกเคลือบด้วยแอนติบอดีที่ทำเครื่องหมายให้กำจัด แอนติบอดีมาจากลิมโฟไซต์ (lymphocytes) และฮอร์โมนคอร์ติโคสเตียรอยด์ฆ่าลิมโฟไซต์ จึงกำจัดเซลล์ที่สร้างแอนติบอดีที่เป็นปัญหา นอกจากนี้ คอร์ติโคสเตียรอยด์ยังกดเซลล์ที่กำจัดเม็ดเลือดแดงที่เคลือบแอนติบอดีด้วย

คอร์ติโคสเตียรอยด์อาจเป็นยากดภูมิคุ้มกันเพียงชนิดเดียวที่ผู้ป่วยต้องการ ปัญหาคือหากหยุดยาเร็วเกินไป การสลายเม็ดเลือดจะเริ่มต้นใหม่ ผู้ป่วยจะต้องใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ขนาดสูงเป็นเวลาหลายสัปดาห์หรือหลายเดือนก่อนที่จะลดขนาดยา คาดว่าสัตว์เลี้ยงจะต้องใช้ยาสเตียรอยด์ประมาณ 4 เดือน หลายตัวต้องใช้ในขนาดต่ำตลอดไปเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

คอร์ติโคสเตียรอยด์ในขนาดสูงทำให้กระหายน้ำมากขึ้น กระจายไขมันในร่างกายใหม่ ผิวหนังบาง หอบ เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ และอาการอื่น ๆ ที่เป็น Cushing's Syndrome ผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์จะลดลงเมื่อลดขนาดยา

การกดภูมิคุ้มกันเพิ่มเติม หากแทบไม่ตอบสนองต่อคอร์ติโคสเตียรอยด์ จำเป็นต้องเสริมด้วยยากดภูมิคุ้มกันที่แรงกว่า ยาที่ใช้บ่อยที่สุดคือ azathioprine ซึ่งเป็นยาที่รุนแรงสำหรับโรคที่รุนแรง

Cyclosporine เป็นยาปรับภูมิคุ้มกันที่มีข้อได้เปรียบตรงที่ไม่กดเซลล์ไขกระดูก เป็นยาเสริมที่มีแนวโน้มดีใน IMHA แต่อาจมีราคาแพงเกินไปสำหรับสุนัขขนาดใหญ่

Mycophenolate mofetil เป็นยากดภูมิคุ้มกันอีกชนิดที่อาจถูกสั่ง Leflunomide เป็นยาปรับภูมิคุ้มกันสำหรับผู้ป่วยโรคภูมิคุ้มกันเมื่อคอร์ติโคสเตียรอยด์ไม่ได้ผลหรือไม่สามารถใช้ได้

IMHA มีอัตราการกลับเป็นซ้ำ 11-15%

การป้องกัน Thromboembolic Disease แม้จะเห็นพ้องกันว่าผู้ป่วย IMHA ต้องได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด แต่ยังไม่มีโปรโตคอลยาที่ชัดเจน Heparin เป็นโปรตีนธรรมชาติที่สามารถให้โดยการฉีดหรือหยดต่อเนื่อง อีกแนวทางหนึ่งคือใช้ aspirin ขนาดต่ำเพื่อยับยั้งการทำงานของเกล็ดเลือด ยาใหม่ที่เรียกว่า clopidogrel เป็นทางเลือก แต่ไม่มียาใดเหล่านี้แสดงให้เห็นว่าปรับปรุงอัตราการรอดชีวิตอย่างชัดเจน

ทำไมถึงเกิดขึ้น?

เมื่อโรคร้ายแรงเกิดขึ้น เป็นธรรมชาติที่จะถามว่าทำไม โชคร้ายที่หากผู้ป่วยเป็นสุนัข มีโอกาสสูงที่จะไม่มีคำตอบ 60-75% ของกรณี IMHA ไม่มีสาเหตุที่ชัดเจน

ในบางกรณี มีปัญหาเบื้องหลัง: สิ่งที่กระตุ้นปฏิกิริยา ยาอาจกระตุ้นปฏิกิริยาที่กระตุ้นระบบภูมิคุ้มกัน มะเร็งสามารถกระตุ้นปฏิกิริยาเดียวกันได้ (โดยเฉพาะ hemangiosarcoma) ปรสิตเม็ดเลือดแดงก็สร้างสถานการณ์คล้ายกัน

ในแมว IMHA มักมีสาเหตุจากสองแหล่ง: การติดเชื้อไวรัสลูคีเมียในแมว (feline leukemia virus) หรือการติดเชื้อปรสิตเม็ดเลือดแดงที่เรียกว่า Mycoplasma hemofelis (เดิมเรียกว่า Hemobartonella felis) ควรค้นหาสาเหตุเบื้องหลังและจัดการเฉพาะเจาะจง นอกเหนือจากการรักษาด้วยการกดภูมิคุ้มกัน

สรุป:

• IMHA เป็นโรคร้ายแรงที่มีอัตราการเสียชีวิตสูง การรักษาต้องเข้มข้นและไม่ควรหยุดก่อนเวลาอันควร

• ใน IMHA ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายโจมตีเม็ดเลือดแดงของตัวเอง ทำให้เกิดโลหิตจางรุนแรงและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต

• สาเหตุเบื้องหลังไม่พบในกรณีสุนัขส่วนใหญ่ แต่ก็ยังคุ้มค่าที่จะค้นหา

• สัตว์เลี้ยงอาจไม่อยากกิน ไม่มีพลังงาน มีไข้ ดีซ่าน เหงือกซีด และปัสสาวะเปลี่ยนสี

• การรักษารวมถึงยากดภูมิคุ้มกันและอาจต้องถ่ายเลือด

• การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับความรุนแรงของกรณี IMHA มีอัตราการเสียชีวิต 20-80%

IMHA เป็นโรคร้ายแรงที่มีอัตราการเสียชีวิตสูง การรักษาต้องเข้มข้นและไม่ควรหยุดก่อนเวลาอันควรหากผู้ป่วยจะอยู่รอด อาจจำเป็นต้องส่งต่อไปยังสถานพยาบาลฉุกเฉินหรือผู้วิกฤต การวิจัยเกี่ยวกับการรักษาใหม่ ๆ ยังคงดำเนินอยู่

หมายเหตุการใช้งาน

เนื้อหานี้ใช้สำหรับอ้างอิงและถอดความเท่านั้น ห้ามเผยแพร่ข้อความต้นฉบับทั้งหมดซ้ำ