มะเร็งทรานสิชันนัลเซลล์ในสุนัขและแมว (Transitional Cell Carcinoma in Dogs and Cats)

Transitional cell carcinoma (มักย่อว่า TCC) เป็นเนื้องอกร้าย (malignant tumor) ที่ไม่พึงประสงค์ของกระเพาะปัสสาวะ (urinary bladder) เนื้องอกชนิดนี้บางครั้งเรียกว่า urothelial carcinoma ในสุนัข มักเกิดที่คอกระเพาะปัสสาวะส่วนล่าง ซึ่งแทบเป็นไปไม่ได้ที่จะผ่าตัดออก ทำให้เกิดการอุดตันทางเดินปัสสาวะบางส่วนหรือทั้งหมด ท่อปัสสาวะ (urethra) ได้รับผลกระทบในผู้ป่วยมากกว่าครึ่งที่ได้รับการวินิจฉัย TCC ต่อมลูกหมาก (prostate gland) ของสัตว์เพศผู้อาจเกี่ยวข้องด้วย ในแมว ตำแหน่งของเนื้องอกในกระเพาะปัสสาวะมีความหลากหลายมากกว่า หมายความว่าเราคาดเดาได้น้อยกว่าว่าก้อนเป็นโพลิปที่ไม่ร้าย (benign polyp) หรือเนื้องอกร้ายจากตำแหน่ง อาการที่เจ้าของสังเกตคือปัสสาวะเป็นเลือด (bloody urine) และเบ่งปัสสาวะ (straining to urinate) ไม่ว่าจะเป็นสุนัขหรือแมว อาการเหล่านี้เหมือนกับที่พบในกรณีกระเพาะปัสสาวะอักเสบ (bladder infection) ซึ่งมักพบร่วมกับเนื้องอก ทำให้การวินิจฉัยค่อนข้างท้าทาย

ทำไมเนื้องอกนี้ถูกเรียกว่า Transitional Cell Carcinoma?

เซลล์เยื่อบุผิว (epithelial cells) เป็นเซลล์ที่บุบริเวณของร่างกายที่ติดต่อกับสภาพแวดล้อมภายนอก มีหลายชนิดขึ้นอยู่กับสภาพแวดล้อมที่สัมผัส ผิวหนังเป็นเกราะป้องกันสิ่งระคายเคืองและบาดแผล เซลล์ที่แข็งแรงเหล่านี้เรียกว่า squamous epithelial cells เพราะรูปร่างแบน ซ้อนกันคล้ายเกล็ด เซลล์เยื่อบุทางเดินหายใจหลั่งสารหล่อลื่นและมีขนเล็ก ๆ (cilia) ผลักอนุภาคที่สูดเข้าไปกลับออกมา เรียกว่า ciliated columnar epithelial cells

กระเพาะปัสสาวะบุด้วย transitional epithelial cells ที่ต้องปกป้องร่างกายจากปัสสาวะที่มีฤทธิ์กัดกร่อน และรักษาเกราะนี้เมื่อกระเพาะปัสสาวะขยายตัวรับปริมาณปัสสาวะที่มากขึ้น TCC เป็นเนื้องอกของเซลล์เยื่อบุแบบ transitional ของกระเพาะปัสสาวะ

เนื้องอกกระเพาะปัสสาวะค่อนข้างพบได้น้อยในสัตว์เลี้ยง แต่มากกว่าครึ่ง (อาจถึง 70%) ของเนื้องอกกระเพาะปัสสาวะเป็น TCC

สาเหตุของเนื้องอกนี้

เช่นเดียวกับมะเร็งส่วนใหญ่ เราไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด สันนิษฐานว่าการสัมผัสสารก่อมะเร็ง (carcinogens) ในปัสสาวะซ้ำ ๆ เป็นสาเหตุสำคัญ เรารู้ว่าเคมีบำบัดด้วย cyclophosphamide เป็นสาเหตุหนึ่ง สุนัขเพศเมียมีแนวโน้มเป็น TCC มากกว่าเพศผู้ อาจเพราะเพศเมียปัสสาวะทำเครื่องหมายน้อยกว่า จึงอาจเก็บสารพิษในปัสสาวะนานกว่า อย่างไรก็ตาม ในแมว เพศผู้มีความเสี่ยงมากกว่าเพศเมีย การอยู่ในเมือง (urban living) และโรคอ้วน (obesity) เพิ่มความเสี่ยง สายพันธุ์ที่มีแนวโน้ม ได้แก่ Shetland Sheepdog, West Highland White Terrier, Beagle และ Scottish Terrier

การศึกษาล่าสุดแสดงว่าการสัมผัสสนามหญ้าที่ฉีดสารกำจัดวัชพืชกลุ่ม phenoxy herbicide เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด TCC ใน Scottish Terrier การศึกษาอีกชิ้นพบว่าการให้ผักสีเหลือง/ส้มหรือผักใบเขียวอย่างน้อย 3 ครั้งต่อสัปดาห์สามารถลดความเสี่ยงได้

อายุเฉลี่ยเมื่อวินิจฉัยในสุนัขคือ 11 ปี ในแมวคือ 15 ปี

การตรวจวินิจฉัย

ปัสสาวะเป็นเลือดและเบ่งปัสสาวะอาจเกิดจากหลายสาเหตุนอกจากมะเร็ง กระเพาะปัสสาวะอักเสบรุนแรง (bladder infection) นิ่ว (bladder stone) หรือโรคทางเดินปัสสาวะส่วนล่างในแมว (feline lower urinary tract disease) พบได้บ่อยกว่ามากและต้องตรวจสอบก่อน

ขั้นตอนแรก: การตรวจปัสสาวะและเพาะเชื้อ

การตรวจปัสสาวะ (urinalysis) คือการวิเคราะห์ปัสสาวะรวมถึงการวิเคราะห์ทางเคมีและการตรวจเซลล์ด้วยกล้องจุลทรรศน์ การเพาะเชื้อ (culture) คือการนำตะกอนปัสสาวะไปเพาะบนอาหารเลี้ยงเชื้อ บ่มเพื่อให้แบคทีเรียเจริญ ระบุชนิด และหายาปฏิชีวนะที่ได้ผล

การตรวจเหล่านี้ยืนยันการติดเชื้อกระเพาะปัสสาวะ (การพบการติดเชื้อไม่ได้ตัดเนื้องอกออก เพราะเนื้องอกอาจติดเชื้อร่วมได้)

ประมาณ 30% ของ TCC จะหลุดเซลล์เนื้องอกลงในปัสสาวะ ซึ่งอาจตรวจพบได้จากการตรวจปัสสาวะ

หากมีการติดเชื้อ อาจรักษาด้วยยาปฏิชีวนะและดูว่าอาการหายหรือไม่ หากไม่หายหรือกลับมาเป็นอีกเร็ว ต้องตรวจเพิ่มเติม

ขั้นตอนที่สอง

หากไม่พบการติดเชื้อ หรืออาการไม่หายหลังรักษา จำเป็นต้องทำภาพถ่ายทางการแพทย์ (imaging) ซึ่งมักเป็นเอกซเรย์ (radiographs) หรืออัลตราซาวด์ (ultrasound) นิ่วเป็นสาเหตุที่พบบ่อยกว่าเนื้องอกมาก เอกซเรย์มีราคาถูกกว่าและหาได้ง่ายกว่า แต่อัลตราซาวด์สามารถมองเห็นโครงสร้างเนื้อเยื่ออ่อนภายในกระเพาะปัสสาวะได้ หมายความว่าเนื้องอกมองไม่เห็นด้วยเอกซเรย์ (แต่นิ่วส่วนใหญ่เห็น) ขณะที่ทั้งนิ่วและเนื้องอกมักเห็นได้ด้วยอัลตราซาวด์

อัลตราซาวด์ ใช้คลื่นเสียงสร้างภาพโครงสร้างภายในกระเพาะปัสสาวะ เป็นวิธีที่ไม่รุกรานเพื่อตรวจหานิ่ว โพลิป หรือเนื้องอก หากพบก้อน อาจอยากเจาะดูดเซลล์ด้วยเข็ม แต่ TCC มีชื่อเสียงในเรื่องการแพร่กระจายผ่านรอยเข็ม (needle track seeding) ไปยังอวัยวะอื่น จึงไม่ควรเจาะดูด ควรเก็บตัวอย่างด้วย cystoscopy แทน (ดูด้านล่าง)

เอกซเรย์ จุดประสงค์หลักคือตรวจหานิ่วในกระเพาะปัสสาวะ เพราะเอกซเรย์ไม่สามารถแยกปัสสาวะจากเนื้อเยื่อกระเพาะปัสสาวะได้ จึงไม่สามารถแสดงเนื้องอกโดยไม่ใช้สารทึบรังสี (contrast agents)

การตรวจ BRAF Mutation Test สำหรับสุนัข มีการตรวจแบบไม่รุกรานสำหรับ TCC ในสุนัข พบว่า 85% ของ TCC ในสุนัขมีการกลายพันธุ์ (mutation) ในยีนชื่อ BRAF ตรวจได้จากตัวอย่างปัสสาวะ บางครั้งก่อนที่เนื้องอกจะมองเห็นด้วยภาพถ่ายทางการแพทย์ ใช้คัดกรองสุนัขสายพันธุ์เสี่ยงที่ดูปกติหรือตรวจสอบสุนัขที่มีอาการ การตรวจนี้ยังไม่มีสำหรับแมว และต้องใช้ปัสสาวะ 30 ซีซี สุนัข 15% ที่เป็น TCC ไม่มีการกลายพันธุ์นี้ สุนัขหลายตัวที่ตรวจ BRAF ไม่พบสามารถตรวจด้วย BRAF-PLUS ซึ่งเป็นการตรวจทางพันธุกรรมอีกแบบ ทั้งสองการตรวจรวมกันตรวจพบ TCC ในสุนัขได้ประมาณ 95% การตรวจเหล่านี้แตกต่างจาก BLAT (bladder tumor antigen test) ซึ่งไม่ค่อยแม่นยำในปัสสาวะที่มีเลือด

การพบก้อนในคอกระเพาะปัสสาวะ แม้ผลชิ้นเนื้อไม่ชัดเจน มักเพียงพอสำหรับการวินิจฉัย TCC

ขั้นตอนที่สาม หากยังไม่พบคำอธิบายอาการ จำเป็นต้องใช้วิธีถ่ายภาพเฉพาะเพื่อดูภายในกระเพาะปัสสาวะ สามารถทำ contrast radiography โดยฉีดสารทึบรังสีเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ หรือ cystoscopy ซึ่งสอดกล้องขนาดเล็กผ่านทางเดินปัสสาวะเพื่อดูและอาจตัดชิ้นเนื้อผนังกระเพาะปัสสาวะ

วิธีอื่น ตัวอย่างชิ้นเนื้อเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการยืนยันการวินิจฉัย บางครั้งสามารถสอดสายสวนปัสสาวะ (urinary catheter) เพื่อเก็บเซลล์จากเนื้องอก การตรวจทางทวาร (rectal examination) บางครั้งพบอาการบวมบริเวณท่อปัสสาวะซึ่งน่าสงสัย TCC

ขั้นตอนที่สี่ เมื่อพบก้อนในกระเพาะปัสสาวะ หากเป็นสุนัขและก้อนอยู่ในคอกระเพาะปัสสาวะ (และผล BRAF เป็นบวก) อาจเพียงพอ แต่หากมีข้อสงสัย (ผล BRAF ลบ ก้อนอยู่ตำแหน่งผิดปกติ ฯลฯ) ต้องเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อ การเจาะดูดด้วยเข็มภายใต้การนำทางอัลตราซาวด์ไม่แนะนำเพราะ TCC สามารถแพร่กระจายผ่านรอยเข็ม วิธีที่เหมาะสมกว่า ได้แก่ traumatic catheterization (ใช้สายสวนปัสสาวะคมตัดชิ้นเนื้อ) การผ่าตัด (เปิดกระเพาะปัสสาวะเพื่อเก็บชิ้นเนื้อ) หรือ cystoscopy (สอดกล้องเล็กเข้าทางเดินปัสสาวะพร้อมเครื่องมือเก็บตัวอย่าง) ทางเลือกสุดท้ายต้องมีช่องเปิดทางเดินปัสสาวะใหญ่พอ แมวเพศผู้มีขนาดเล็กเกินไป

เมื่อวินิจฉัย TCC แล้วจะทำอย่างไรต่อ?

เมื่อสัตว์เลี้ยงได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง คนส่วนใหญ่อยากรู้ว่าสัตว์จะมีชีวิตอยู่ได้นานเท่าไรและมีการรักษาอะไรบ้าง การพยากรณ์โรค (prognosis) ขึ้นอยู่กับระยะของโรค (ว่าเนื้องอกลุกลามอวัยวะอื่นหรือไม่ มีการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองหรือไม่ มีการแพร่กระจายไกลหรือไม่)

ในการศึกษาหนึ่ง ระยะรอดชีวิตเฉลี่ยคือ 118 วันสำหรับสุนัขที่มีการลุกลามอวัยวะใกล้เคียง เทียบกับ 218 วันสำหรับสุนัขที่ไม่มี

สุนัขที่ไม่มีต่อมน้ำเหลืองเกี่ยวข้องมีระยะรอดชีวิต 234 วัน เทียบกับ 70 วันสำหรับสุนัขที่มี

สุนัขที่มีการแพร่กระจายไกลมีระยะรอดชีวิตเฉลี่ย 105 วัน ขณะที่ไม่มีการแพร่กระจายมี 203 วัน

ในการศึกษาแมว 20 ตัวที่เป็น TCC ระยะรอดชีวิตเฉลี่ยคือ 261 วัน (รวมแมวที่ได้รับการรักษาต่าง ๆ รวมถึงไม่ได้รักษา)

ต้องอัลตราซาวด์ช่องท้องเพื่อประเมินต่อมน้ำเหลืองและดูว่าอวัยวะอื่นถูกลุกลามหรือไม่ เอกซเรย์ทรวงอกเป็นวิธีคัดกรองการแพร่กระจายไกล เนื้องอกส่วนใหญ่แพร่กระจายไปปอด

ทางเลือกการรักษา

ไม่ว่าจะมองจากมุมไหน TCC เป็นข่าวร้าย เป็นมะเร็งที่รุกรานมากและมักเติบโตในบริเวณที่ผ่าตัดออกได้ยาก หากเนื้องอกใหญ่และลุกลามจนปัสสาวะไม่ได้ จะเสียชีวิตอย่างทุกข์ทรมานภายในไม่กี่วัน มี 2 แนวทาง: การรักษาแบบเด็ดขาด (definitive treatment - รักษาเชิงรุกเพื่อหายขาดหรือหายนาน) และการรักษาแบบประคับประคอง (palliative treatment - รักษาเพื่อบรรเทาอาการชั่วคราว)

ทางเลือกการผ่าตัด

การตัดกระเพาะปัสสาวะบางส่วน (Partial Cystectomy - แบบประคับประคอง) หากเนื้องอกค่อนข้างเล็กเมื่อตรวจพบ (มีที่ว่างให้ตัดเนื้อเยื่อปกติ 3 ซม. รอบเนื้องอก) อาจลองผ่าตัดเอาออก หมายถึงต้องตัดกระเพาะปัสสาวะบางส่วน หากโชคดี อาจหายขาดหรือรอดชีวิตนาน (ในการศึกษาหนึ่ง มากกว่าครึ่งรอดชีวิต 1 ปีหลังผ่าตัด) ปัญหา ได้แก่ ไม่สามารถกำหนดขอบเขตเนื้องอกด้วยตาเปล่า (จึงอาจตัดไม่หมด) และความจุกระเพาะปัสสาวะลดลงหลังผ่าตัดทำให้ต้องปัสสาวะบ่อยขึ้น หากกลับเป็นซ้ำ มักเกิดภายใน 1 ปี มีหลักฐานว่าการใช้ยาต้านอักเสบกลุ่ม cyclooxygenase inhibitor (deracoxib, piroxicam) มีฤทธิ์ต้าน TCC และช่วยป้องกันการกลับเป็นซ้ำ แต่ 80% ของเนื้องอกจะกลับมาในที่สุด

การตัดกระเพาะปัสสาวะทั้งหมด (Total Cystectomy - แบบเด็ดขาด) เป็นการผ่าตัดใหญ่มาก ข้อดี ได้แก่ การควบคุมเนื้องอกระยะยาวแม้เนื้องอกใหญ่ (ระยะรอดชีวิตเฉลี่ยมากกว่า 6 เดือนโดยไม่ได้รักษาอื่น) และควบคุมความเจ็บปวด

ปัญหาหลักคือภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ (incontinence) หลังตัดกระเพาะปัสสาวะ ท่อไต (ureters) จะถูกต่อเข้ากับลำไส้ใหญ่ (colon) เพื่อให้ปัสสาวะออกทางทวารหนักพร้อมอุจจาระ หรือต่อเข้ากับช่องคลอดหรือบริเวณอื่น เป็นการผ่าตัดที่รุนแรงมาก ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ แผลเป็นท่อไต สูญเสียการทำงานของไต การติดเชื้อ ความผิดปกติทางเคมีในเลือด ต้องใช้อาหารพิเศษ ยาปฏิชีวนะระยะยาว ตรวจเลือดบ่อย และต้องมีพื้นที่สำหรับปัสสาวะหรือใช้ผ้าอ้อม

สายสวนปัสสาวะถาวร (Permanent Urinary Catheter - แบบประคับประคอง) สามารถฝังสายสวนปัสสาวะถาวรเพื่อให้ปัสสาวะสะดวกขึ้น การมีสิ่งแปลกปลอมจะเพิ่มความเสี่ยงการติดเชื้อ ต้องเพาะเชื้อคัดกรองบ่อย ในการศึกษาหนึ่ง 6 ใน 7 เจ้าของพอใจกับผลลัพธ์ เจ้าของต้องระบายกระเพาะปัสสาวะอย่างน้อย 3 ครั้งต่อวัน ทำความสะอาดทางเข้าสายสวนทุกวัน หากสายหลุดต้องเปลี่ยนภายใน 48 ชั่วโมง

Urethral Stenting (แบบประคับประคอง) ใส่ขดลวดโลหะ (metal stent) ในท่อปัสสาวะเพื่อให้ปัสสาวะผ่านเนื้องอกได้ คล้ายสายสวนถาวรแต่ใช้เทคโนโลยีสูงกว่า ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่เป็นปัญหาที่พบบ่อย (39% ของสุนัข) สัตว์เพศเมียมีแนวโน้มมีปัญหานี้มากกว่าหลังใส่ stent

Laser Ablation ร่วมกับเคมีบำบัด (แบบประคับประคอง) ใช้เลเซอร์ผ่าตัดระเหยเนื้องอกจากผิวกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ ในการศึกษาสุนัข 7 ตัวที่ได้รับ laser ablation ร่วมกับ piroxicam และ mitoxantrone ช่วงเวลาปลอดโรคเฉลี่ย 200 วัน ระยะรอดชีวิตเฉลี่ย 299 วัน Laser ablation เป็นทางเลือกส่วนใหญ่สำหรับสุนัขเพศเมียเพราะมุมที่ต้องเข้าถึงเนื้องอก ทำได้ในเพศผู้แต่ต้องผ่าตัดมากกว่า

ยาเคมีบำบัด

ยาต้านอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs: Piroxicam, Deracoxib, Firocoxib) ยาเหล่านี้มักใช้รักษาอาการปวดในสุนัข แต่ยังมีฤทธิ์ต้าน carcinoma จริง Piroxicam เป็น NSAID ที่มีงานวิจัยมากที่สุด ในการศึกษาสุนัข 62 ตัว 3% หายสนิท 14% เนื้องอกเล็กลงมากกว่า 50% 56% เนื้องอกไม่โตระหว่างการศึกษา ระยะรอดชีวิตเฉลี่ย 195 วัน NSAIDs กลุ่ม Cox-2 inhibitor เป็นรุ่นใหม่ที่ปลอดภัยกว่าและบางตัวก็มีฤทธิ์ต้านเนื้องอก สามารถใช้เดี่ยวหรือร่วมกับเคมีบำบัดที่เข้มข้นกว่า

Mitoxantrone การผสมผสาน piroxicam กับ mitoxantrone ให้การตอบสนองที่วัดได้ 35% ผลข้างเคียงทางลำไส้ประมาณ 18% ผลข้างเคียงต่อไตประมาณ 10% ระยะรอดชีวิตเฉลี่ย 350 วัน สำหรับสัตวแพทย์เฉพาะทางด้านเนื้องอกหลายคน นี่เป็นโปรโตคอลแรกที่เลือกใช้ ให้ piroxicam รับประทานทุกวัน และ mitoxantrone ทางหลอดเลือดดำทุก 3 สัปดาห์ รวม 4 ครั้ง

Carboplatin การผสมผสาน carboplatin กับ piroxicam ให้อัตราการหายขาดสูงกว่า (50-70%) แต่มีผลข้างเคียงมากกว่าและระยะรอดชีวิตสั้นกว่า

Gemcitabine การผสมผสาน gemcitabine กับ piroxicam ให้ระยะรอดชีวิตเฉลี่ย 230 วัน หายสนิท 5% หายบางส่วน 21% โรคคงที่ 50%

รังสีรักษา (Radiation Therapy)

ในอดีต รังสีรักษาสำหรับเนื้องอกกระเพาะปัสสาวะเป็นปัญหาเพราะลำไส้ใหญ่อยู่ใกล้มาก ทำให้ยากที่จะฉายรังสีเนื้องอกโดยไม่ทำลายลำไส้ใหญ่ เทคโนโลยีใหม่ใช้การถ่ายภาพ 3 มิติด้วย CT scan เพื่อ intensity-modulated radiotherapy ทำให้กำหนดเป้าหมายเนื้องอกได้ดีขึ้น (ในการศึกษาสุนัข 21 ตัว ระยะรอดชีวิตเฉลี่ย 654 วัน) ต้องมีสถานพยาบาลที่มีอุปกรณ์เฉพาะ อาจต้องเดินทาง

แนะนำให้ปรึกษาสัตวแพทย์เฉพาะทางด้านเนื้องอก (oncology specialist) สำหรับรายละเอียดเพิ่มเติม

หมายเหตุการใช้งาน

เนื้อหานี้ใช้สำหรับอ้างอิงและถอดความเท่านั้น ห้ามเผยแพร่ข้อความต้นฉบับทั้งหมดซ้ำ