ภาวะน้ำเหลืองในช่องอกพบในแมวมากกว่าสุนัข (Chylothorax is more Common in Cats than Dogs)

พื้นฐานเบื้องต้น

ลองพิจารณาช่องอก (thorax) สักครู่ ช่องอกเป็นที่อยู่ของปอดและหัวใจ รวมถึงโครงสร้างอื่น ๆ เช่น เส้นประสาท หลอดเลือดขนาดใหญ่ และท่อทางต่าง ๆ (เช่น หลอดอาหารที่ลำเลียงอาหารผ่านช่องอกไปสู่กระเพาะอาหารที่อยู่ฝั่งช่องท้องของกะบังลม) แต่ผู้อาศัยหลักของช่องอกคือหัวใจและปอด

ปอดเป็นจุดสนใจของหัวข้อนี้ กะบังลม (diaphragm) และกล้ามเนื้อซี่โครงขยายและหดตัวเพื่อดึงอากาศเข้าสู่ปอดและขับออกอีกครั้ง ในหลาย ๆ แง่ ปอดเปรียบเหมือนฟองน้ำที่เต็มไปด้วยอากาศ ชีวิตขึ้นอยู่กับความสามารถของถุงลมเล็ก ๆ ที่จะขยายตัวรับอากาศใหม่และหดตัวเพื่อขับอากาศที่ใช้แล้ว ภายในช่องอกไม่มีพื้นที่ว่างมากนัก ดังนั้นเมื่อมีสิ่งใด (เช่น ของเหลว) เข้ามาแย่งพื้นที่ในช่องอก ปอดจะไม่มีที่ว่างพอที่จะพองตัวตามปกติ การหายใจกลายเป็นงานหนัก และผู้ป่วยต้องมุ่งเน้นไปที่การขยายปอดในพื้นที่จำกัด ของเหลวภายในช่องอกเรียกว่า "น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด" (pleural effusion) ของเหลวนี้ไม่ได้อยู่ภายในปอดจริง ๆ และโดยทั่วไปไม่ทำให้ไอหรือสำลัก แต่จะล้อมรอบปอดทำให้การขยายตัวของปอดยากลำบาก นำไปสู่การหายใจเร็วตื้น ๆ และต้องใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องเพื่อช่วยในการหายใจ

ชนิดของของเหลว

มีของเหลวหลายชนิดที่สามารถสะสมในช่องอกได้ เมื่อของเหลวเป็นเลือด เรียกว่า hemothorax เมื่อของเหลวเป็นหนอง เรียกว่า pyothorax เมื่อของเหลวเป็นอากาศจริง ๆ เรียกว่า pneumothorax เมื่อของเหลวเป็นน้ำเหลือง (lymph) เรียกว่า chylothorax ในภาวะ chylothorax ของเหลวจะมีลักษณะขาวขุ่นเหมือนน้ำนมเมื่อระบายออกจากช่องอก ความขาวนั้นมาจากไขมัน ภาวะ chylothorax เป็นปัญหาเฉพาะที่ต้องการการรักษาเฉพาะ

การตรวจเบื้องต้น

ความพยายามในการหายใจของผู้ป่วยจะเป็นสัญญาณแรกของปัญหา เมื่อเห็นเช่นนี้ สัตวแพทย์มีแนวโน้มจะแนะนำให้ถ่ายภาพรังสี (radiographs) ซึ่งจะเห็นของเหลวในช่องอกได้ชัดเจน จากนั้นจะต้องใช้เข็มเจาะระบายของเหลวออกจากช่องอก ซึ่งจะช่วยบรรเทาอาการของผู้ป่วยเนื่องจากปอดจะสามารถขยายตัวได้อีกครั้ง ของเหลวจะถูกส่งไปตรวจที่ห้องปฏิบัติการเพื่อระบุชนิด หากผู้ป่วยมีอาการเครียดมากเกินกว่าจะถ่ายภาพรังสี อาจเจาะช่องอกทันทีเพื่อดูว่ามีแรงดันจากของเหลวที่สามารถระบายได้หรือไม่ หลังจากระบายของเหลวออกจากช่องอกแล้ว มักจะถ่ายภาพรังสีใหม่เพื่อดูว่ามีโครงสร้างใด ๆ (เช่น ก้อนเนื้อหรือหัวใจห้องโตผิดปกติ) ที่มองเห็นได้หลังจากของเหลวถูกระบายออกแล้วหรือไม่

น้ำเหลือง (Lymph) คืออะไร?

ส่วนหนึ่งของเส้นทางการไหลเวียนของน้ำเหลืองเกี่ยวข้องกับหลอดน้ำเหลืองบางส่วนในทางเดินอาหารที่เรียกว่า lacteals ซึ่งเกี่ยวข้องกับการดูดซึมไขมันจากอาหาร เนื่องจากมีไขมันไหลเข้ามา น้ำเหลืองจึงมีสีขาวขุ่น น้ำเหลือง/ไคล์ (chyle) ประกอบด้วยไขมัน น้ำ และลิมโฟไซต์ (lymphocytes/เซลล์ของระบบภูมิคุ้มกัน) เราทุกคนรู้ว่าเลือดคืออะไร รู้ว่าเลือดไหลเวียนในหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดง และถูกขับเคลื่อนโดยการสูบฉีดของหัวใจ ในความเป็นจริงยังมีระบบไหลเวียนอีกระบบหนึ่งในร่างกาย คือระบบน้ำเหลือง (lymphatic system) น้ำเหลืองเป็นของเหลวส่วนเกินที่ระบายจากระหว่างเซลล์ของร่างกาย ค่อย ๆ รวมตัวเข้าสู่หลอดน้ำเหลือง ของเหลวนี้เคลื่อนที่ในหลอดเหล่านี้โดยการเคลื่อนไหวตามธรรมชาติของกล้ามเนื้อร่างกาย และระหว่างทางก็จะเก็บเศษเซลล์ต่าง ๆ พาไปตามเส้นทาง น้ำเหลือง (และเศษเซลล์) จะไหลเวียนผ่านต่อมน้ำเหลือง (lymph nodes) ซึ่งเซลล์ของระบบภูมิคุ้มกันจะได้สัมผัสกับเศษเหล่านี้ ด้วยวิธีนี้ ระบบภูมิคุ้มกันจะเห็นซากของการติดเชื้อ เซลล์มะเร็ง สิ่งมีชีวิตแปลกปลอม ฯลฯ และสามารถตอบสนองได้อย่างเหมาะสม

เมื่อมีบางอย่างผิดปกติกับการไหลเวียนของน้ำเหลืองและเกิดแรงดันย้อนกลับ น้ำเหลืองสามารถรั่วออกมาและสะสมในช่องอก

เมื่อวินิจฉัยได้ว่าเป็น Chylothorax

หากมีสาเหตุของการสะสมของน้ำเหลือง สิ่งสำคัญคือต้องหาสาเหตุนั้น บ่อยครั้ง (โดยเฉพาะในแมว) สาเหตุคือโรคหัวใจ โรคหัวใจมักรบกวนการระบายน้ำเหลือง และการระบายที่ไม่ดีนำไปสู่การสะสมของน้ำเหลือง แต่อาจมีสาเหตุอื่นนอกเหนือจากโรคหัวใจ ก้อนเนื้อหรือการเจริญเติบโตใด ๆ ในช่องอกก็อาจเป็นสาเหตุได้ หากพบสาเหตุ ควรรักษาสาเหตุนั้นหากเป็นไปได้ หากไม่พบสาเหตุ ภาวะนี้จะถูกเรียกว่าไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic) และจัดการด้วยวิธีทางยาหรือการผ่าตัด การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ/อัลตราซาวด์ (echocardiogram/ultrasound) ของช่องอกแทบจะจำเป็นเสมอเพื่อตัดก้อนในช่องอกและประเมินโรคหัวใจ กรณีส่วนใหญ่ของ chylothorax เป็นแบบไม่ทราบสาเหตุ

สายพันธุ์ที่ดูเหมือนจะมีความเสี่ยงสูง ได้แก่ แมวสยามีส (Siamese) และหิมาลายัน (Himalayan) และสุนัขพันธุ์ Afghan Hound และ Shiba Inu

แมวได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น chylothorax บ่อยกว่าสุนัขประมาณสี่เท่า

เมื่อวินิจฉัยว่าเป็น Idiopathic Chylothorax

มีทางเลือกในการรักษาหลายวิธี แต่แต่ละวิธีมีข้อดีและข้อเสีย วิธีที่อนุรักษ์ที่สุดคือการจัดการทางยา (medical management) ซึ่งหมายความว่าเมื่อใดก็ตามที่ผู้ป่วยดูเหมือนจะมีอาการหายใจลำบาก ของเหลวในช่องอกจะถูกระบาย ความถี่ที่จำเป็นแตกต่างกันไปในแต่ละตัว แต่ทุก ๆ สองสามสัปดาห์เป็นช่วงเวลาที่พบบ่อย เมื่อเวลาผ่านไป หลังจากเจาะหลายครั้ง แผลเป็นอาจสะสมจนทำให้ของเหลวแบ่งเป็นกระเปาะ (loculate) ซึ่งหมายความว่ากระเปาะเล็ก ๆ ของของเหลวจะก่อตัวขึ้นแทนที่จะเป็นพื้นที่เดียวที่สามารถระบายได้ ทำให้การเจาะยากขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป ปัญหาอื่น ๆ ของการเจาะเป็นระยะ ได้แก่ โอกาสที่จะนำเชื้อเข้าไปจากการแทงเข็ม และความจริงที่ว่าน้ำเหลือง (chyle) เป็นของเหลวที่ก่อให้เกิดการอักเสบ ซึ่งในระยะยาวสามารถสร้างแผลเป็นระหว่างผนังช่องอกกับปอด ภาวะนี้เรียกว่า restrictive หรือ fibrosing pleuritis ซึ่งเป็นสิ่งที่ต้องหลีกเลี่ยง

อาหารเสริมที่เรียกว่า rutin อาจช่วยได้ Rutin มีจำหน่ายในร้านวิตามินและทำหน้าที่กระตุ้นเซลล์ที่เรียกว่า macrophages ให้พาไขมันบางส่วนในน้ำเหลืองออกไป ในบางตัว อาหารเสริมนี้ช่วยลดปริมาณการสะสมของน้ำเหลืองได้

การรักษาอีกวิธีหนึ่งเกี่ยวข้องกับ somatostatin ซึ่งเป็นสารเคมีที่ปกติผลิตในสมองเพื่อควบคุมการหลั่งฮอร์โมนและเอนไซม์ในลำไส้ หนึ่งในผลของมันคือลดการไหลของน้ำเหลืองผ่านท่อน้ำเหลืองในช่องอก (thoracic duct) ผลิตภัณฑ์เชิงพาณิชย์สามารถใช้ในสัตว์เลี้ยงได้ แต่การใช้ควรถือว่ายังอยู่ในขั้นทดลอง

อาหารไขมันต่ำ (ไขมันประมาณ 6% ของน้ำหนักแห้ง) โดยทั่วไปจะใช้ร่วมกับวิธีข้างต้น การจัดการทางยาเช่นนี้มักแนะนำก่อนการผ่าตัด เนื่องจากบางกรณีของ chylothorax จะหายเองตามธรรมชาติ

การรักษา

ในหลายกรณี ไม่สามารถระบุสาเหตุของ chylothorax ได้ ในสถานการณ์นี้ chylothorax ถือว่าเป็นแบบไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic) และต้องรักษาโดยไม่มีประโยชน์จากการรักษาสาเหตุเบื้องหลัง มีทางเลือกในการรักษาหลายวิธี แต่แต่ละวิธีมีข้อดีและข้อเสีย วิธีที่อนุรักษ์ที่สุดคือการจัดการทางยา ซึ่งหมายความว่าเมื่อใดก็ตามที่ผู้ป่วยดูเหมือนจะมีอาการหายใจลำบาก ของเหลวในช่องอกจะถูกระบาย ความถี่ที่จำเป็นแตกต่างกันไปในแต่ละตัว แต่ทุก ๆ สองสามสัปดาห์เป็นช่วงเวลาที่พบบ่อย เมื่อเวลาผ่านไป หลังจากเจาะหลายครั้ง แผลเป็นอาจสะสมจนทำให้ของเหลวแบ่งเป็นกระเปาะ ทำให้การเจาะยากขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป

อาหารเสริมที่อาจช่วยได้เรียกว่า rutin Rutin มีจำหน่ายในร้านวิตามินและทำหน้าที่กระตุ้นเซลล์ที่เรียกว่า macrophages ให้พาไขมันบางส่วนในน้ำเหลืองออกไป ในบางตัว อาหารเสริมนี้ช่วยลดปริมาณการสะสมของน้ำเหลืองได้

อาหารไขมันต่ำ (ไขมันประมาณ 6% ของน้ำหนักแห้ง) โดยทั่วไปจะใช้ร่วมกับวิธีข้างต้น การจัดการทางยาเช่นนี้มักแนะนำก่อนการผ่าตัด เนื่องจากบางกรณีของ chylothorax จะหายเองตามธรรมชาติ

การแก้ไขถาวรมากขึ้นต้องอาศัยการผ่าตัด

การผูกท่อน้ำเหลืองในช่องอกและการตัดเยื่อหุ้มหัวใจ (Thoracic Duct Ligation and Pericardiectomy)

ท่อน้ำเหลืองในช่องอก (thoracic duct) เป็นหลอดน้ำเหลืองที่ใหญ่ที่สุดในร่างกาย วางตัวขนานกับหลอดเลือดแดงใหญ่ (aorta) ผ่านช่องอก น้ำเหลืองไหลผ่านท่อนี้ไปยังหลอดเลือดแดง subclavian ซึ่งจะไหลเข้าสู่กระแสเลือด เมื่อท่อน้ำเหลืองถูกผูก (ligation) น้ำเหลืองต้องหาทางเดินอื่นในการไหลเวียน และการไหลของน้ำเหลืองผ่านช่องอกจะลดลงมาก การผูกท่อน้ำเหลืองช่วยแก้ไข chylothorax ได้ประมาณ 50% ในสุนัขและน้อยกว่า 40% ในแมว

ความสำเร็จเพิ่มขึ้นอย่างมากโดยการลอกเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardium) ออก

เยื่อหุ้มหัวใจ (pericardium) เป็นถุงเส้นใยที่หุ้มหัวใจ เมื่อแช่อยู่ในน้ำเหลือง มันจะหนาตัวขึ้นและอาจบีบรัดหัวใจด้านขวาที่มีแรงดันต่ำเล็กน้อย สิ่งนี้ทำให้แรงดันสูงขึ้นที่หัวใจด้านขวา ซึ่งทำให้แรงดันในระบบน้ำเหลืองสูงขึ้น การลอกเยื่อหุ้มหัวใจออก (pericardiectomy) ช่วยลดแรงดันนี้ เมื่อการผูกท่อน้ำเหลืองรวมกับ pericardiectomy ภาวะ chylothorax หายใน 100% (10 จาก 10) ของสุนัขที่ศึกษาและ 80% ของแมวที่ศึกษา นี่คือการผ่าตัดที่เป็นทางเลือกแรกสำหรับ chylothorax ในแมวและสุนัขในปัจจุบัน

การทำลาย Cisterna Chyle (Cisterna Chyle Ablation)

Cisterna chyle เป็นโครงสร้างที่น้ำเหลืองรวมตัวก่อนไหลเข้าสู่ท่อน้ำเหลืองในช่องอก การเอาออกหรือทำลาย cisterna chyle จะเบี่ยงเบนการไหลของน้ำเหลืองออกจากช่องอกมากขึ้น ขั้นตอนนี้โดยทั่วไปสงวนไว้สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ประสบความสำเร็จจากการผูกท่อน้ำเหลือง/pericardiectomy

ภาวะแทรกซ้อน

อาจใช้เวลาถึง 50 วันจึงจะเห็นประโยชน์ของการผ่าตัดสำหรับ chylothorax สัตว์บางตัวไม่สามารถบรรลุการหายที่เพียงพอ และบางตัว (มากถึง 30% ของสุนัข) จะหายจาก chylothorax แต่กลับมีของเหลวชนิดอื่นในช่องอกแทน การใช้ prednisone ในฐานะยาต้านการอักเสบอย่างง่ายสามารถแก้ไขของเหลวดังกล่าวได้ในประมาณ 60% ของสุนัข แม้ว่าจะใช้เวลาสี่ถึงหกสัปดาห์ หากไม่ได้ผลหรือต้องการการแก้ไขที่เร็วกว่า สามารถฝัง port ใต้ผิวหนังเพื่อให้ระบายของเหลวได้ง่าย หรือสามารถฝังปั๊มเพื่อให้เจ้าของสามารถสูบของเหลวจากช่องอกไปยังช่องท้องได้

ระวัง Fibrosing Pleuritis

น้ำเหลืองในช่องอกเป็นสารระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อในบริเวณนั้น ปอดอาจเกิดแผลเป็นจากการสัมผัสกับน้ำเหลือง แผลเป็นป้องกันไม่ให้ปอดขยายตัวตามปกติแม้หลังจากน้ำเหลืองถูกเอาออกแล้ว การรักษาเดียวคือการผ่าตัดเอาเนื้อเยื่อแผลเป็นออกโดยใช้ขั้นตอนที่เรียกว่า decortication ซึ่งเป็นกระบวนการที่มีภาวะแทรกซ้อนมากหากปอดได้รับผลกระทบอย่างกว้างขวาง หากต้อง decorticate ปอดทั้งสองข้าง เป็นเรื่องปกติที่จะเกิดภาวะปอดบวมน้ำ (pulmonary edema) ที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตเมื่อปอดพยายามขยายตัวอีกครั้ง บางครั้งอากาศรั่วออกจากปอดและเติมเต็มช่องอกด้วยอากาศ (pneumothorax) ก่อนเลือกการรักษาทางศัลยกรรมใด ๆ สำหรับ idiopathic chylothorax ควรหารือเกี่ยวกับปัจจัยแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นนี้กับศัลยแพทย์

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับ chylothorax เป็นสิ่งที่สัตวแพทย์ทุกคนไม่ได้สะดวกที่จะทำ ควรปรึกษาสัตวแพทย์ว่าการส่งต่อไปยังผู้เชี่ยวชาญจะเป็นทางเลือกที่ดีที่สุดสำหรับคุณและสัตว์เลี้ยงของคุณหรือไม่

หมายเหตุการใช้งาน

เนื้อหานี้ใช้สำหรับอ้างอิงและถอดความเท่านั้น ห้ามเผยแพร่ข้อความต้นฉบับทั้งหมดซ้ำ